Avaliação inicial do politraumatizado (ABCDE do ATLS): Como Passar na Prova de Residência

Caros colegas e acadêmicos, bem-vindos a uma discussão avançada no saudeaz.com.br. A medicina de emergência não tolera o “quase”. Quando lidamos com o politraumatizado, a fronteira entre a vida e o óbito é desenhada pela capacidade do médico de sistematizar o caos. O ABCDE do ATLS (Advanced Trauma Life Support) não é apenas uma lista de verificação; é uma filosofia de conduta onde a fisiopatologia dita a prioridade. Hoje, vamos além do básico, explorando as nuances da 10ª edição, as armadilhas cognitivas da sala de trauma e o raciocínio clínico que separa o novato do especialista.

A Mudança de Paradigma: Do ABCDE para o XABCDE

Antes de iniciarmos a via aérea, precisamos abordar o óbvio. A hemorragia exsanguinante externa (amputações traumáticas, lesões arteriais visíveis) mata antes da hipóxia. Portanto, o “X” entra como pré-requisito. O uso de torniquetes, antes demonizado, hoje é encorajado no ambiente pré-hospitalar e na admissão imediata. Controle o sangramento massivo, depois olhe para a via aérea.

A (Airway): Muito Além do “Abre a Boca”

A via aérea é a prioridade fisiológica número um. Mas o erro mais comum que vejo em residentes é a hesitação. Um paciente com GCS (Glasgow) de 8 ou menos não “pode” ser intubado; ele deve ser intubado. A proteção da via aérea definitiva previne a broncoaspiração e a hipoxemia secundária, que é devastadora para o cérebro traumatizado (lesão secundária).

B (Breathing): A Semiologia Esquecida

Muitos pedem Raio-X antes de colocar a mão no doente. Erro crasso. O diagnóstico de Pneumotórax Hipertensivo é exclusivamente clínico. Se você espera o Raio-X para drenar, você matou o doente.

Abaixo, uma tabela comparativa para diferenciar as duas entidades pleurais mais letais na sala de emergência, vital para sua prática e provas:

C (Circulation): O Fim do “Soro a Vontade”

A maior atualização recente é a restrição de fluidos. Antigamente, infundíamos litros de Ringer. Hoje sabemos que isso dilui os fatores de coagulação e estoura o coágulo formado (“pop the clot”). O conceito atual é Reanimação Hemostática.

• Cristaloides: Máximo de 1 litro inicialmente. Aqueça a 39°C. Hipotermia causa coagulopatia.
• Ácido Tranexâmico (TXA): O estudo CRASH-2 provou: tem que fazer nas primeiras 3 horas. Não espere o cirurgião pedir.
• Blood for Blood: Se o paciente sangra sangue, reponha sangue (ou plasma/plaquetas na proporção 1:1:1). Cristaloide não carrega oxigênio.

Estudos de Caso: O Que a Teoria Não Conta

Vamos aplicar a teoria à prática de plantão. Para mais casos clínicos, explore a seção de emergência do saudeaz.com.br.

Caso 1: A “Lua de Mel” do Choque

Cenário: Jovem de 20 anos, acidente de moto. Chega alerta, PA 110/70, FC 105.

Análise: A PA normal engana. Jovens têm tônus simpático alto. A taquicardia (FC > 100) é o primeiro e único sinal de que ele já perdeu até 30% da volemia (Choque Classe II). Se você não repuser volume agora, ele vai colabar subitamente em 30 minutos. Não confie na pressão arterial de jovens.

Caso 2: O Trauma Pélvico “Open Book”

Cenário: Atropelamento, dor na bacia, hipotenso. Ao exame físico: instabilidade pélvica.

Erro Fatal: “Testar” a estabilidade da pelve várias vezes.

Conduta: Toque uma vez. Se instável, amarre (lençol ou cinta pélvica) ao nível dos trocânteres maiores imediatamente. Cada manipulação da fratura pélvica rasga mais o plexo venoso posterior e aumenta o sangramento retroperitoneal.

Caso 3: O Idoso que “Tropeçou”

Cenário: Senhor de 78 anos, uso de Clopidogrel. Queda da própria altura. GCS 15.

Risco Oculto: Antiagregantes e anticoagulantes tornam qualquer trauma craniano leve uma bomba relógio. A TC de crânio é obrigatória, mesmo que ele esteja assintomático agora. O sangramento pode ser lento e insidioso (hematoma subdural crônico ou agudizado).

10 Perguntas Frequentes (FAQ) de Residência

1. O que é a Tríade Letal do Trauma?
   Acidose metabólica, Coagulopatia e Hipotermia. É um ciclo vicioso que leva à morte. A cirurgia de Controle de Danos visa interromper esse ciclo.
2. Quando o FAST substitui a Tomografia?
   Apenas no paciente INSTÁVEL hemodinamicamente. Se o paciente está estável, o padrão-ouro é a TC (pan-scan). Se instável + FAST positivo = Laparotomia.
3. Posso usar vasopressores (Noradrenalina) no trauma?
   Com extrema cautela e apenas temporariamente se houver risco de parada iminente por hipotensão severa, enquanto o volume entra. Vasopressor em hipovolemia “espreme” um sistema vascular vazio e causa isquemia mesentérica. O tratamento do choque hemorrágico é volume, não droga vasoativa.
4. Qual a diferença entre Cricotireoidostomia e Traqueostomia?
   A Crico é um procedimento de emergência, rápido, na membrana cricotireoidea. A Traqueo é eletiva, complexa, feita entre anéis traqueais. Na emergência, fazemos Crico.
5. Como reverto a Warfarina no trauma grave?
   Complexo protrombínico é o ideal. Plasma fresco congelado é segunda linha (requer muito volume e tempo). Vitamina K demora horas para agir.
6. O que indica uma “fratura de costela” no idoso?
   Aumento significativo da morbimortalidade por pneumonia e insuficiência respiratória. Exige analgesia agressiva (bloqueio intercostal ou peridural) para permitir que o paciente tussa e respire.
7. Quando suspeitar de Lesão de Aorta?
   Mecanismo de desaceleração rápida (batida frontal > 60km/h ou queda de altura). Alargamento do mediastino no Raio-X é o sinal clássico.
8. Gestante politraumatizada: quem priorizar?
   A mãe. O feto depende 100% da perfusão materna. Reanime a mãe agressivamente. Lembre-se de desviar o útero para a esquerda para não comprimir a veia cava.
9. O que é o sinal do “Guaxinim” (Raccoon eyes)?
   Equimose periorbital bilateral. Indica fratura de base de crânio (fossa anterior). Contraindica cateter nasogástrico/nasotraqueal (pode ir para o cérebro).
10. Qual a prioridade no Trauma Raquimedular (TRM)?
    Imobilização e manutenção da PAM > 85 mmHg para garantir perfusão medular. Hipotensão é inimiga da medula lesada (choque neurogênico).

Dicas, Curiosidades e Pegadinhas

Cuidado com os Cálculos: No choque queimado (Parkland), a conta é baseada na superfície corporal queimada. No trauma mecânico, a reposição é baseada na resposta hemodinâmica. Não misture as fórmulas.

A Pegadinha do Glasgow: Se o paciente está intubado, o componente Verbal (V) é “não testável” (NT). O Glasgow é reportado como, ex: GCS 5t (onde T indica tubo). Nunca invente uma pontuação verbal para quem não pode falar.

Curiosidade Histórica: O ATLS nasceu em 1978, depois que um cirurgião ortopédico (Dr. Styner) sofreu um acidente de avião com sua família e percebeu que o atendimento no hospital rural foi inadequado. O protocolo nasceu da dor pessoal de um médico.

Teste de Proficiência Médica

Preparei este quiz com casos clínicos que exigem raciocínio, não apenas memória. Responda como se estivesse no plantão.

Conclusão

O ABCDE é a linguagem universal da sobrevivência. Dominá-lo exige humildade para reavaliar sempre. Não confie na estabilidade; ela é temporária no trauma. Continue estudando, revise os capítulos de choque e via aérea no saudeaz.com.br e mantenha-se preparado para o pior dia da vida do seu paciente.

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